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类风湿用药

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类风湿常用药大致包括:抗风湿药物(DMARD)、非甾体抗炎药(NSAIDS)、类固醇、生物制剂、中药或中成药。

类风湿性关节炎常用药

  • 非甾体类抗炎药(NSAIDs),主要用于缓解疼痛,如:布洛芬、萘普生等。
  • 改善疾病的抗风湿药物(DMARDs),可减缓或防止关节破坏,如:甲氨蝶呤、来氟米特等。
  • 皮质类固醇,具有抗炎作用,如:泼尼松。
  • 镇痛药,主要用于缓解疼痛,如:乙酰氨基酚、曲马多等。
  • 中药或中成药:雷公藤片。白芍总苷胶囊等。
  • 生物制剂,阻止或减缓类风湿进展,如:阿巴西普、托珠单抗等。

非甾体抗炎药(NSAIDs)

由于非甾体抗炎药的特性,这些药物本身比对乙酰氨基酚略强。尽管NSAID类药物非常相似,但不同个体对不同的NSAID的反应不同,因此NSAID的选择因患者而异。所选NSAID的剂量应在1或2周内逐渐增加,以降低副作用的风险。环氧合酶-2(COX-2)抑制剂如塞来昔布可用于胃肠道(GI)症状风险增加的患者。

皮质类固醇

皮质类固醇的使用由于相关的副作用而引起争议。如果需要,剂量应尽可能低,以减少骨质疏松症,高血压,白内障,感染和皮肤脆弱等不良反应的风险。正常剂量的泼尼松龙每日5至10毫克,但可增加至60毫克。在严重突然发作时,患者接受静脉注射或关节内注射甲基强的松龙。只有一个或两个关节受到影响时,注射特别有用。长期,低剂量的糖皮质激素治疗是合理的。

类风湿用药

抗风湿药物

虽然NSAIDs可以缓解症状,但它们不能阻止疾病进展。然而,DMARD具有减缓疾病的作用,即使它们比NSAID和镇痛药需要稍长的时间。因此,DMARDs能干扰类风湿关节炎的病程。

现在的类风湿关节炎治疗指南指出,在类风湿关节炎治疗早期开始使用DMARD有效,因为在最初的2年内类风湿关节炎患者会发生不可逆的关节损伤。最近的一项研究,比较DMARDs,糖皮质激素,生物制剂,以及组合治疗的结论是,DMARDs的应保留作为类风湿关节炎的一线治疗。

由于DMARD药物不能立即生效,患者应至少试用6个月。如果在此期间没有任何缓解,可以尝试其他DMARD药物。在某些情况下,DMARD与其他的联合用药可以为类风湿关节炎患者提供更有效的治疗效果。

类风湿关节炎用药首选

用于高活动性类风湿关节炎患者的首选药包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶和羟氯喹。DMARD的选择因人而异,通常取决于许多因素,包括疗效,给药方便性,监测要求,药物和监测成本,预期时间,不良反应的频率和严重程度,与患者正在服用其他药物的相互作用。

羟氯喹可能不如其他DMARD有效,但它对长期患者的预后有重要影响。它也具有更好的耐受性和较少的副作用,因此可用于较轻微的类风湿关节炎患者,有益效果在1到6个月之间。

柳氮磺胺吡啶可能比羟氯喹更快地起作用,并且可能是许多患有轻度类风湿关节炎的患者的首选药物。患者可能会出现恶心和腹部不适,这可以通过低剂量开始,然后逐渐增加来降低不良反应。罕见但更严重的副作用包括白细胞减少症。

甲氨蝶呤由于其有利的功效,毒性特征和低成本,已成为类风湿关节炎管理中的锚定药物。甲氨蝶呤减轻疼痛和晨僵,它的效果需要3至4周才能看到,最大效果可见于6个月左右。与使用甲氨蝶呤相关的常见不良反应包括口腔溃疡,恶心,呕吐,厌食,感染风险增加,疲劳,不适和不育。

此外,应定期监测患者的肝肾功能,并应每4至8周进行一次全血细胞计数(CBC)。即使低剂量,甲氨蝶呤也会引起肝毒性。因此,美国指南建议进行初始肝脏活检,然后在每次累积剂量为1至1.5g之后,进行监测丙氨酸氨基转移酶(ALT),天冬氨酸氨基转移酶(AST),碱性磷酸酶,胆红素和白蛋白。

孕妇使用甲氨蝶呤是禁忌的,因为它可能是致畸的,并且在肾功能受损的人中,以及服用甲氨蝶呤的患者饮酒也是如此。服用甲氨蝶呤的育龄妇女应使用避孕措施。

可以采用各种措施来降低甲氨蝶呤的毒性。可口服或注射。另外,为了防止甲氨蝶呤或其代谢物在肾小管中沉淀,通常开出乙酰唑胺或碳酸氢钠以维持碱性尿液的流动。

对于对甲氨蝶呤无反应或不能耐受的患者,来氟米特是甲氨蝶呤的合适替代品,作为单药治疗。或者,对于单独使用甲氨蝶呤未获得完全临床反应的患者,来氟米特可与甲氨蝶呤联合使用。常见的不良反应包括皮疹,腹痛,腹泻,恶心,可逆性脱发和肝酶升高。由于肠肝循环在来氟米特中起重要作用,因此该药物的半衰期长达2年。

在来氟米特治疗期间定期进行肝脏检查来监测肝功能是非常必要的。出于同样的原因,在患有阻塞性胆道疾病,肝脏疾病,病毒性肝炎,严重免疫缺陷和利福平治疗的患者中禁用来氟米特。与甲氨蝶呤一样,来氟米特是一种潜在的致畸因子,应建议育龄妇女使用有效的避孕措施。

硫唑嘌呤(AZA),一种较老的DMARD,现在很少使用。

生物制剂

生物制剂是针对类风湿关节炎的病理生理过程的生物反应调节剂。初始生物学的DMARD包括那些阻断细胞因子和肿瘤坏死因子(TNF),以及白介素受体拮抗剂。这些已经开发出针对替代途径的新药物,例如B细胞耗竭和T细胞共刺激剂。

生物制剂试图通过平衡过量的细胞因子来减少炎症,疼痛和骨质破坏。第一种生物制剂依那西普是sTNFR的基因工程版本,现在被称为TNF抑制剂的药物的一部分。

镇痛药

简单镇痛药如对乙酰氨基酚、曲马多等,虽然没有抗炎作用,但可用于控制与类风湿关节炎相关的疼痛。

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