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类风湿关节炎的关节表现

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在大多数患者中类风湿关节炎起病隐匿。在出现明显的关节炎症和肿胀之前,它可能以全身特征(例如,发烧,不适,关节痛和虚弱)开始。一小部分(约10%)患有该疾病的患者突然发作,伴有滑膜炎和关节外表现的急性发展。

类风湿关节炎的关节症状

类风湿关节炎的关节表现,通常,手和脚的小关节以相对对称的分布受到影响。随着频率的降低,掌指(MCP),腕关节,近端指间(PIP),膝关节,跖趾关节(MTP),肩关节,踝关节,颈椎,髋关节,肘关节和颞下颌关节最常受到影响。

受影响的关节表现出肿胀,触痛,温暖和运动范围减少(ROM)。手骨间肌的萎缩是典型的早期发现,关节和肌腱的破坏可能导致畸形,如尺骨偏斜,胸花和天鹅颈畸形,锤脚趾,偶尔还有关节强直。

其他类风湿关节炎常见的肌肉骨骼表现包括:

  • 腱鞘炎,由于肌腱和韧带受累引起的相关肌腱断裂,最常见的是手腕上的第四和第五个伸肌腱
  • 由局部炎症引起的关节周围骨质疏松症
  • 全身性慢性炎症,固定相关变化或皮质类固醇治疗引起的全身性骨质疏松症
  • 腕管综合症

大多数类风湿关节炎患者因废用而肌肉萎缩,这通常继发于关节炎症。

手指

胸花畸形

胸花畸形描述了PIP关节的屈曲以及手指远端指间(DIP)关节的过度伸展。胸花畸形的后果是失去拇指活动和夹钳抓握。这种畸形是由于滑膜炎通过伸肌腱中央拉伸或破裂PIP关节而发生的,并伴有横向带的掌侧位移。当肌腱随时间缩短时,发生DIP关节的过度伸展。MCP关节可能发生代偿性和可减少的过度伸展。

天鹅颈畸形

手指的天鹅颈畸形描述了PIP关节的过度伸展与DIP关节的屈曲。

类风湿关节炎关节表现,天鹅颈畸形

这种畸形可以是通过DIP关节处伸肌腱的破坏,中央伸肌腱的二次缩短和PIP关节的过度伸展,或由于弱化导致的PIP关节囊的掌侧突出引发的。来自慢性滑膜炎,随后收紧侧带和中央伸肌腱。横向带可能随着时间的推移而缩短并且背侧,限制PIP弯曲并且无效地延伸DIP关节。

内在肌肉的紧密度可能导致手指活动性的大幅下降。当MCP关节完全伸展时PIP关节不能弯曲但在MCP弯曲时可以弯曲(Bunnell试验)时,可以确定这种紧密度。原发性PIP关节病理学可见MCP关节处于任一位置。为了准确评估,方阵必须与掌骨对齐;当存在MCP关节的尺骨偏离时,尺侧的内在肌肉松弛,允许更多的运动。

手指的屈肌腱鞘炎是常见的并且表明预后不良。当肌腱的增厚或结节形成与伴随的腱鞘增生相互作用时,手指的“触发”发生,将肌腱夹在弯曲位置(狭窄的腱鞘炎)。肌腱断裂可能是由于手腕肌腱的数字或骨性侵蚀的浸润性滑膜炎(尤其是拇长屈肌)引起的。

残毁性关节炎(Arthritismutilans)如果破坏严重且广泛,骨骼溶解则会导致。在手的小关节中,指骨可能会缩短,并且关节可能变得非常不稳定。在检查期间拉动手指可以以类似于歌剧眼镜的开口的方式拉长手指,或者关节可以仅在重力的拉力下沿异常方向弯曲。

掌指关节

在MCP关节处可能发生两种改变手掌骨弓对齐和手指稳定性的典型畸形:掌侧半脱位和尺骨偏离(见下图)。

类风湿关节炎关节表现,掌侧半脱位和尺骨偏离

在患有类风湿关节炎的患者的掌指关节半脱位,尺骨偏离。

大多数尺骨偏离的病例伴随着腕部的平衡径向偏差,大致与手指的尺骨偏离程度成比例。掌侧板比MCP关节囊的其他部分更坚固且更坚固,因此有效地限制了关节处的伸展和背侧运动。屈肌肌肉相对于伸肌的较大强度导致近节指骨的掌侧迁移,其中基于滑膜的炎症削弱了关节囊的韧带和肌腱插入。

在滑膜炎导致掌侧钢板和侧副韧带拉伸和衰减后,尺骨偏离发生,使屈肌腱向右侧和尺侧脱位。伸肌腱的支撑结构也可能因滑膜膨胀和侵入而减弱或破坏,使肌腱松弛,使得它们不再在掌骨头中心和背侧骑行,而是移动到MCP关节之间的裂隙中。

如果伸肌腱半脱位超出MCP关节的横轴,则肌腱在该关节处变成屈肌,进一步限制手指的有效伸展。

手腕

手腕可能会出现多处畸形。尺骨背侧半脱位(头部尺骨)的桡尺关节的破坏以及桡骨远端半月板上的腕骨的旋转是常见的。手指的尺骨漂移和腕骨旋转的组合被称为锯齿形畸形。由于旋转畸形,可以看到部分由于软骨损失导致的腕骨高度缩短(在射线照片上注明)。

尺骨的背侧半脱位通常允许尺骨茎突在检查时被压迫,就像钢琴键在演奏时被压低一样。它可能导致小指,环指和长指的伸肌腱断裂,因为尺骨远端的末端会因骨骼的侵蚀而变得粗糙,并且可能在正常的手部功能中移动时磨损肌腱,就像绳索一样。摩擦在锋利的岩石上时磨损(见下图)。如果存在腱鞘炎,该过程特别可能导致肌腱断裂。

冠状,T1加权磁共振成像扫描显示患有活动性类风湿关节炎的患者的腕部特征性血管和糜烂变化。

颈椎

颈椎受累(见下图)通常会影响C1-C2,并可能导致严重的神经系统后果。接受气管插管或可能涉及颈部操作的手术的患者应仔细评估颈椎。

类风湿关节炎关节表现,颈椎

类风湿关节炎患者颈椎的侧视图显示齿状突过程的侵蚀。

早期颈椎病的临床表现主要包括在整个运动弧中感知的颈部僵硬。寰枢椎关节是滑膜衬里的关节,并且易受相同的增生性滑膜炎和随后在外周关节中看到的不稳定性的影响。手部严重破坏的患者(关节炎多发性关节炎)极有可能出现症状性颈椎异常,因为那些服用大量皮质类固醇来控制类风湿关节炎的患者也是如此。

颈椎的神经系统受累范围从根性疼痛到各种脊髓病变,可能导致虚弱(包括四肢瘫痪),括约肌功能障碍,感觉缺陷和病理反射。

短暂性脑缺血发作(TIA)和小脑体征可能反映了颈椎半脱位的椎动脉撞击或基底向上移动的基底动脉撞击。C1横韧带的腱鞘炎可导致C1-C2不稳定。继发于横韧带断裂的脊髓病可能导致神经功能缺损。神经根病在C2根部最常见,但有症状的半脱位可能发生在任何水平。

脊髓型颈椎病的症状在发病时是逐渐的,并且通常与颈部疼痛的发展或加重无关。当颈部疼痛确实发生时,它经常在枕骨区域辐射C1-3神经根的分布。通常观察到Lhermitte征,其中当颈椎弯曲时发生通过胸腰椎下行的刺痛性感觉异常。

下肢

脚踝和脚

没有中足或MTP受累,踝关节本身很少涉及。因为它是榫眼,所以它不会经常变形。由于慢性滑膜炎和负重的结合,在足中部和足部发生主要的结构变化。胫后肌腱受累或破裂可能导致距下半脱位,导致距骨外翻和外翻。中足疾病导致足弓变平导致正常牙弓轮廓丧失。

MTP关节在大多数患者中发炎,并且由于它们承受的重负荷,经常随时间变形。大脚趾通常会形成拇外翻(拇囊炎);在其他脚趾的MTP关节处的趾骨半脱位主要发生在背侧。由于屈肌腱的固定长度-所谓的锤脚趾,脚趾可能表现出补偿性屈曲。第二和第三跖骨头通常突出并且可以成为MTP关节处的主要承重表面。结果导致老茧和疼痛。

膝盖

受影响的膝盖可能会出现大量积液和丰富的滑膜累积。膝关节积液和滑膜增厚在类风湿关节炎中很常见,并且在疾病的早期阶段很容易被检测到。持续的积液可能导致脊柱反射抑制股四头肌功能,导致随后的萎缩。

在软骨逐渐丧失和韧带减弱后可能发生不稳定;畸形可能包括膝外翻或内翻,以及屈曲畸形。如果膝盖有屈曲畸形,患者的站立或行走能量消耗会大幅增加。

臀部

臀部通常参与类风湿关节炎;然而,由于它们位置较深,它们的参与在疾病早期并不总是很明显。臀部很难通过直接检查或触诊来检查。

运动和负重的有限运动或疼痛是髋关节受累的标志。在这种情况下,帕特里克的机动(屈曲,外旋和外展)是不正常的。通过进行托马斯测试可以证明屈曲畸形,该测试通过弯曲一个髋部(患者仰卧)来执行,同时通过将另一个髋部保持在检查台上的中立位置来限制骨盆运动。如果臀部不能保持在中立位置,则存在挛缩。

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