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类风湿关节炎眼部病变

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类风湿关节炎眼部病变包括:干眼综合征、巩膜外层炎、巩膜炎和周围性溃疡性角膜炎。最具视力威胁的后遗症包括角膜穿孔或由巩膜炎引起的球囊破裂。类风湿关节炎有时需要多学科的技术支持,特别是在存在巩膜炎和外周溃疡性角膜炎的情况下,这与类风湿关节炎患者的死亡率增加有关。

像关节一样,眼部的巩膜和角膜含有蛋白多糖和胶原蛋白,这种组织学相似性可能是类风湿关节炎眼部病变的原因。与类风湿关节炎相关的眼部病症具有与血管炎相同的病理特征,其可包括血管闭塞、浸润和纤维蛋白样坏死。作用的过程包括:免疫复合物沉积,巨噬细胞和嗜中性粒细胞分泌胶原酶(例如:基质金属蛋白酶),细胞因子产生,补体活化和自身抗体的形成。

干眼症

干眼症,也称为干燥性角膜结膜炎,是类风湿关节炎最常见的眼部表现。由于眼睛无法产生足够的眼泪,从而导致发红和刺激,它可能由于睑板腺、泪腺、附属泪腺或杯状细胞功能障碍而发生。

特点:眼睛异物感、灼热、视力下降、畏光和瘙痒。

正常的泪膜具有抗微生物特性并含有免疫调节因子,例如:胶原酶抑制剂、α-2巨球蛋白。患有类风湿关节炎的干眼症患者缺乏这些保护机制,并且在泪膜中增加了蛋白水解酶,例如纤溶酶原激活剂;必然地,干眼综合征可导致浅层点状角膜炎、丝状角膜炎、角膜溃疡,最终,角膜熔体。因此,类风湿关节炎是针对屈光手术的相对禁忌,特别是准分子激光原地角膜消除术(LASIK)。

治疗:治疗方式包括润滑滴剂和软膏,局部环孢菌素和口服毛果芸香碱,新的治疗药物lifitegrast(立他司特?)或者进行眼部的手术。

巩膜外层炎

浅层巩膜炎是巩膜外层的炎症,巩膜外层位于Tenon囊的正下方。虽然这种疾病通常是特发性的,但它也可能与类风湿关节炎和其他全身性疾病有关。表现为眼睛颜色呈粉红和轻微的疼痛,它可以在径向分布中发生,不太常见的是,以结节形式。

治疗:浅层巩膜炎通常是自限性的,外用皮质类固醇或口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)可用于缓解症状。

巩膜炎

类风湿关节炎是巩膜炎的最常见原因,其特征在于浅表和深层巩膜血管的舒张。类风湿关节炎患者偶尔在关节症状发作之前可能出现巩膜炎。它也可能作为系统性血管炎的表现而发生。巩膜炎根据其相对于锯齿缘的位置被分类为前部或后部。

类风湿关节炎眼部病变

巩膜炎的类型

  • 前巩膜炎可以是结节性、弥漫性或坏死性。它通常表现为由眼球运动、视力模糊、畏光和撕裂引起的剧烈疼痛。
  • 后巩膜炎的特征在于扫描上的“T”征。这个经典的标志是由Tenon囊下的视神经和液体的低反射性产生的。后巩膜炎可引起浆液性视网膜脱离或脉络膜视网膜皱褶。

与巩膜炎相关的其他后遗症包括葡萄膜炎、白内障、青光眼、后段损伤和外周溃疡性角膜炎。

治疗:局部药物通常在治疗巩膜炎方面无效,治疗应侧重于管理潜在的类风湿关节炎,口服NSAIDs在轻度病例和结节性前巩膜炎中有效;更严重的,选择的口服皮质类固醇(1m/kg/天泼尼松当量),每天1g任选的甲基强的松龙推注,持续3天。

根据出现的巩膜炎的反应和严重程度,其他全身用药包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢菌素和生物制剂,免疫剂最常见的是静脉注射或口服环磷酰胺,可用于坏死性疾病和难治性病例。对于坏死性巩膜炎,可能需要进行探查和清创,以防止严重的变薄或穿孔。

周围性溃疡性角膜炎

外周溃疡性角膜炎(PUK)是一种角膜融合,当免疫复合物渗入0.5mm角膜周边的血管拱廊时发生,类风湿关节炎是最常见的病因,占病例的34%。然而,它也可能由其他自身免疫性疾病、传染病、神经病学和皮肤病引起。在严重类风湿关节炎的情况下,PUK通常伴有其他眼部表现,并且可继发于巩膜炎,尤其是坏死性巩膜炎。

特点:PUK表现为间质变薄和继发性上皮上皮缺损,其特征在于角膜周边的新血管形成和新月形的月经溃疡。由于散光或角膜混浊,它会出现疼痛、畏光、流泪和视力下降。与坏死性巩膜炎一样,PUK与类风湿关节炎患者的死亡率增加有关,并且可能是即将发生的系统性血管炎的征兆。

治疗:这些药剂可包括口服吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、英夫利昔单抗、阿达木单抗或利妥昔单抗。如果没有潜在的系统性血管炎,可以使用口服环孢菌素,口服环磷酰胺可用于对治疗无反应的病例。

有助于保护角膜的其他措施包括局部甲羟孕酮和乙酰半胱氨酸(胶原酶抑制剂)和口服四环素(抑制基质金属蛋白酶)。

类风湿关节炎药物对眼睛影响

一些用于治疗类风湿关节炎的药物,例如泼尼松(皮质类固醇)和羟氯喹,也会引发眼部疾病,羟氯喹在极少数情况下会引起视网膜病变。泼尼松可引起白内障或青光眼,或使这些疾病恶化。视网膜的炎性病变,可导致视力障碍或视力下降。

此类人群应该定期去眼科检查,以排除视网膜病变。如果出现这种情况,可能会减少类风湿关节炎药物剂量或停止用药。最重要的预防措施是最大程度地减少治疗时间:在最短的时间内服用最少的剂量。

手术

手术创伤可以引发巨噬细胞和中性粒细胞浸润,导致进行性免疫反应和免疫复合物的沉积。当沉积在角膜中时,这些免疫复合物有助于角质层分泌反应。由于分子模拟,手术创伤本身可能损害眼睛免疫并引发免疫反应。

此外,类风湿关节炎干眼综合征患者术后无菌角膜融化的风险较高,已知类风湿关节炎患者应考虑围手术期口服泼尼松。

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