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2018年中国类风湿性关节炎诊疗指南

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类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。中华医学会风湿病学分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤,基于当前的理想证据,结合临床医师的经验,考虑我国患者的偏好与价值观,平衡干预措施的利与弊,制订了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》,于2018年4月1日,发表于《中华内科杂志》。中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

推荐意见1:类风湿关节炎的早期诊断对治疗和预后影响重大,临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断(1A)。建议临床医师使用1987年ACR发布的类风湿关节炎分类标准与2010年ACR/EULAR发布的类风湿关节炎分类标准做出诊断(2B)

推荐意见2:建议临床医师根据类风湿关节炎患者的症状和体征,在条件允许的情况下,恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像技术(2B)

推荐意见3:类风湿关节炎的治疗原则为早期、规范治疗,定期监测与随访(1A)。类风湿关节炎的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度,即达标治疗,最终目的为控制病情、减少致残率,改善患者的生活质量(1B)

推荐意见4:对类风湿关节炎治疗未达标者,建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次(2B);对初始治疗和中/高疾病活动者,监测频率为每月1次(2B);对治疗已达标者,建议其监测频率为每3~6个月1次(2B)

推荐意见5:类风湿关节炎治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量,ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)的数值等实验室指标(1B)。同时要考虑关节外受累情况;此外还应注意监测类风湿关节炎的常见合并症,如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等(1B)

2018年中国类风湿关节炎诊疗指南

推荐意见6:类风湿关节炎患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)

欧美15个国家的调查显示,甲氨蝶呤平均使用率达到83%,远高于其他药物,但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示,类风湿关节炎患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大,关节置换时间越迟;早使用1个月,外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗的锚定药[51]。一般情况下,2/3的类风湿关节炎患者单用甲氨蝶呤,或与其他传统合成DMARDs联用,即可达到治疗目标[21,51]。

推荐意见7:单一传统合成DMARDs治疗未达标时,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗(2B)

推荐意见8:中/高疾病活动度的类风湿关节炎患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A)

推荐意见9:类风湿关节炎患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后,可考虑对其逐渐减量,减量过程中需严密监测,谨防复发(2C)。在减量过程中,如类风湿关节炎患者处于持续临床缓解状态1年以上,临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用(2C)

推荐意见10:建议类风湿关节炎患者注意生活方式的调整,包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动(2C)

注:

  • ACR为美国风湿病学会
  • EULAR为欧洲抗风湿病联盟
  • NSAIDs为非甾体抗炎药
  • DMARDs为改善病情抗风湿药
  • a类风湿关节炎患者在确诊后需要始终进行生活方式的调整
  • b根据症状和病情,短期联用或不联用糖皮质激素或NSAIDs
  • c评价治疗方式是否具有显著效果,否为效果不显著,即3个月内类风湿关节炎疾病活动度无显著改善或6个月内未达到治疗目标;是为效果显著,即3个月内类风湿关节炎疾病活动度显著改善且6个月内达到治疗目标
  • d医师与患者共同决策是否停用生物制剂DMARDs或联合靶向DMARDs

资料来源:中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,57(4):242-251 中华风湿网

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