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类风湿关节炎健康指导

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1.1转诊,诊断和调查

初级转诊

对于任何疑似、不确定的持续性滑膜炎的成年人,咨询相关人员。如果存在以下任何一种情况,需要做相关检查,比如:抗环瓜氨酸肽[CCP]抗体阴性或类风湿因子。

  • 手或脚的小关节受到影响
  • 一个以上的关节受到影响
  • 从症状发作到就医之间有3个月或更长时间。[2009年,于2018年修订]

调查

如果在初级进行以下调查,则不应延误转诊以寻求专业意见(请参阅建议1.1.1)。

诊断检查

1.1.2  提供对在临床检查中发现患有滑膜炎的疑似类风湿关节炎(RA)的成年人进行类风湿因子血液检查的提议。[2009]

1.1.3  如果类风湿因子阴性,则考虑在怀疑患有类风湿关节炎的成年人中测量抗CCP抗体。[2009年,于2018年修订]

1.1.4  对怀疑患有类风湿关节炎和持续性滑膜炎的成年人进行X射线检查。[2009年,于2018年修订]

诊断后的检查

1.1.5  建立类风湿关节炎诊断后,请尽快:

  • 测量抗CCP抗体,除非已进行测量
  • 对手和脚进行X射线检查以确定是否存在关节糜烂
  • 使用健康评估问卷(HAQ)来测量功能能力,以提供评估治疗功能反应的基线。[2018]

1.1.6  如果存在抗CCP抗体或X射线腐蚀:

  • 告知患者类风湿关节炎发展的风险增加,但功能不良的风险不一定增加。
  • 强调监视病情的重要性,并在类风湿关节炎恶化或爆发时寻求快速获得专科护理。[2018]

1.2从目标到目标的策略

1.2.1  治疗成人活动性类风湿关节炎,以达到缓解目标。或如果无法实现缓解,则实现类风湿关节炎的低活动率(按目标治疗)。[2018]

1.2.2  对于基线评估时存在抗CCP抗体或X射线腐蚀的患者,考虑使其达到目标缓解而不是疾病活动低。[2018]

1.2.3  对于患有活动性类风湿关节炎的成年人,每月应测量C反应蛋白(CRP)和疾病活动(使用DAS28等综合评分),直至达到缓解或疾病低活动的目标。[2018]

1.3交流与教育

1.3.1  了解成人类风湿关节炎治疗选择的风险和益处。在他们整个疾病过程中,提供讨论和尊重他们所做的决定。[2009]

1.3.2  向患有类风湿关节炎的成年人提供口头和书面信息,以:

  • 增进他们对病情及其管理的了解。
  • 解决他们可能存在的任何误解。[2009年]

1.3.3  应为类风湿关节炎患者提供更多有关其疾病及其管理知识的信息,使其有机会参加现有的教育活动,包括自我管理计划。[2009]

1.4初始药理管理

常规疾病缓解风湿药

1.4.1  对于新诊断为活动性类风湿关节炎的成年人:

  • 使用口服甲氨蝶呤,来氟米特或柳氮磺胺吡啶的常规疾病缓解性抗风湿药(cDMARD)单药治疗,应尽快提供一线治疗,要在持续性症状发作后的三个月内使用。
  • 考虑将羟氯喹用于一线治疗,作为轻度或回文疾病的口服甲氨蝶呤,来氟米特或柳氮磺胺吡啶的替代品。
  • 逐步增加剂量。[2018]

1.4.2  开始新的cDMARD时,考虑使用糖皮质激素(口服,肌肉内或关节内)进行短期桥接治疗。[2018]

1.4.3  当剂量递增但仍未达到治疗目标(缓解或疾病活动度低)时,应结合使用其他cDMARDs(口服甲氨蝶呤,来氟米特,柳氮磺胺吡啶或羟氯喹),以提高治疗策略。[2018]

1.5进一步的药理管理

生物和靶向合成DMARD

NICE已发布有关类风湿关节炎的生物和靶向合成DMARD的技术评估指南:

1.5.1  在临床收益和成本效益之间取得平衡,不建议使用anakinra(阿那白滞素)来治疗类风湿关节炎,除非在对照的长期临床研究中进行。[2009]

1.5.2  当前接受类风湿性关节炎的患者,如果在他们中断治疗,可能会失去健康。因此,患者应继续使用anakinra进行治疗,直到他们和他们的顾问认为停止治疗是适当的。[2009]

1.5.3  不要为类风湿关节炎提供肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂治疗和anakinra的组合。[2009]

糖皮质激素

1.5.4  用糖皮质激素提供短期治疗,以控制患有新近发作或已确诊的疾病的成年人发作,以迅速减轻炎症。[2009]

1.5.5  对于已确诊为类风湿关节炎的成年人,只有在以下情况下才能继续长期使用糖皮质激素治疗:

  • 糖皮质激素治疗的长期并发症已得到充分讨论
  • 提供了所有其他治疗选择(包括生物和靶向合成DMARD)。[2009年,于2018年修订]

1.6症状控制

1.6.1  当疼痛或僵硬的控制不充分时,考虑口服非甾体类抗炎药(NSAID,包括传统的NSAID和cox II选择性抑制剂)。考虑潜在的胃肠道,肝脏和心脏肾毒性,以及该人的危险因素,包括年龄和怀孕。[2018]

1.6.2  口服NSAID治疗类风湿关节炎症状时:

  • 在最短的时间内提供最低的有效剂量
  • 提供质子泵抑制剂(PPI)
  • 定期检查不良事件的危险因素[2018]

1.6.3  如果类风湿关节炎患者需要服用小剂量的阿司匹林,如果缓解疼痛无效或不足,医护人员应在添加NSAID(含PPI)之前考虑其他治疗方法。[2009年,于2018年修订]

1.7多学科团队

1.7.1  患有类风湿关节炎的成年人应持续与多科室接触,应定期评估(见1.9.2和1.9.3)疾病对他们生活的影响(例如疼痛,疲劳,日常活动,活动能力,工作能力或参加社交或休闲活动的能力),生活质量,情绪等的影响),有助于控制这种状况。[2009]

1.7.2  患有类风湿关节炎的成年人应有权与负责协调其护理的多学科小组的一名成员(例如,专科护士)接触。[2009]

1.8非药理管理

理疗

1.8.1  患有类风湿关节炎的成年人应接受定期的物理治疗(见1.9.2和1.9.3),以:

  • 改善总体健康状况并鼓励经常运动
  • 学习练习,以增强关节的柔韧性,肌肉力量和处理其他功能障碍
  • 了解通过诸如经皮电神经刺激器(TENS)和蜡浴之类的方法提供的短期止痛效果。[2009]

职业治疗

1.8.2  患有类风湿关节炎的成年人,如果符合以下条件,则应能够接受专门的职业治疗,并进行定期检查(见1.9.2和1.9.3):

  • 日常活动有困难
  • 手功能的问题。[2009]

手部锻炼程序

1.8.3  在以下情况下,针对患有疼痛和手或腕功能障碍的类风湿关节炎成年人,考虑量身定制的强化和伸展手部锻炼计划:

  • 没有接受类风湿关节炎的药物治疗
  • 接受了稳定的类风湿关节炎药物治疗至少3个月。[2015]

1.8.4  应为类风湿关节炎成年人提供经过培训的从业人员,针对性的量身定制的手部锻炼计划。[2015]

足病学

1.8.5  所有患有风湿性关节炎和足部疾病的成年人都应有足病医生来评估和定期检查其足部健康需求(见1.9.2和1.9.3)。[2009]

1.8.6  如果有指示,应为所有患有类风湿关节炎的成人提供功能性鞋垫和治疗鞋。[2009]

心理干预

1.8.7  提供心理干预(例如放松,压力处理和认知应对技巧),以帮助类风湿关节炎的成年人适应其状况。[2009]

饮食和辅助疗法

1.8.8  告知患有类风湿关节炎的成年人,他们希望试验饮食,没有强有力的证据表明其关节炎会受益。但是,可以鼓励他们遵循地中海饮食的原则(多吃面包,水果,蔬菜和鱼,少吃肉,并用基于植物和植物油的产品代替黄油和奶酪)。[2009]

1.8.9  告知患有类风湿关节炎的成年人,希望他们尝试补充疗法,尽管有些疗法可能会带来短期的症状缓解,但很少或没有证据表明它们的长期疗效。[2009]

1.8.10  如果患有类风湿关节炎的成年人决定尝试补充疗法,请告知他们:

  • 这些方法不应替代常规治疗
  • 这不应干扰多科室的治疗或影响所提供的护理。[2009]

1.9监控

1.9.1  确保所有患有类风湿关节炎的成年人都具有:

  • 快速获得专业护理
  • 有关以及获得专科护理的信息
  • 持续的药物监控。[2018]

1.9.2  考虑在达到治疗目标(缓解或疾病活动少)后6个月进行复查,以确保维持该目标。[2018]

1.9.3  向所有患有类风湿关节炎的成年人(包括那些已达到治疗目标的成年人)进行年度审查,以:

  • 评估疾病活动和损害,并测量功能能力(例如,使用健康评估问卷[HAQ])
  • 检查合并症的发展,例如高血压,缺血性心脏病,骨质疏松症和抑郁症
  • 评估提示并发症的症状,例如血管炎和颈椎,肺或眼睛疾病
  • 在多学科团队中组织适当的交叉推荐
  • 评估是否需要转诊以进行手术(请参阅第1.10节)
  • 评估疾病对人的生命的影响。[2009年,于2018年修订]

1.9.4  对于保持治疗目标(缓解或疾病活动低)至少一年且未使用糖皮质激素的成年人,请考虑谨慎地降低药物剂量或以逐步降低策略停止药物治疗。如果不再达到治疗目标,请立即返回以前的DMARD方案。[2018]

1.9.5  请勿使用超声对类风湿关节炎成年人的疾病活动进行常规监测。[2018]

1.10手术时机和转诊

1.10.1  如果以下任何一项对理想非手术管理没有反应,则建议转介患有类风湿关节炎的成年人以寻求早期专业手术意见:

  • 由于关节损伤或其他可识别的软组织而引起的持续性疼痛
  • 关节功能恶化
  • 进行性畸形
  • 持续性局部滑膜炎。[2009]

在损害或畸形变得不可逆转之前,建议患有以下任何一种并发症的成年人,以获得医生的手术意见:

  • 即将或实际的肌腱破裂
  • 神经压迫(例如腕管综合症)
  • 应力性骨折。[2009]

1.10.3  向患有类风湿关节炎的成年人提供手术治疗时,请解释其主要的预期益处为:

  • 缓解疼痛
  • 改善或防止关节功能进一步恶化
  • 预防畸形[2009]

1.10.4  向患有疑似或证实为化脓性关节炎(尤其是假体关节)的类风湿关节炎成人提供紧急的和外科手术综合治疗。[2009]

1.10.5  如果患有类风湿关节炎的成年人出现任何症状或体征提示颈椎病:

  • 请紧急MRI扫描
  • 寻求专业外科意见。[2009]

1.10.6  不要担心假肢关节的长期耐用性会影响为类风湿关节炎的年轻成年人,从而影响提供关节置换的决定。[2009]

资料来源:https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations

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