类风湿关节炎

类风湿关节炎

概述

类风湿关节炎是一种自身免疫病,多见于中年女性(男性患者亦可见),主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。以侵蚀性关节炎为主要特征,其病理基础是滑膜炎。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等。最后可发生关节畸形,并丧失关节正常的功能。

类风湿关节炎患者也会出现关节外的其他组织和器官受累,受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等,出现关节外脏器受累的患者并发症的发生会更多,病死率会更高。

症状

典型症状

通常是从手指近端指间关节、掌指关节、手腕等小关节最先起病,出现肿胀,疼痛等症状。逐渐表现为对称性多个关节受累,最终有典型的关节炎症性改变,如长时间晨僵、肿胀、疼痛等,可导致关节严重畸形。

病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累 , 并伴活动受限 ; 髋关节受累少见 。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上,晨僵的持续时间常与病情活动程度一致。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。皮下出现“类风湿结节”、贫血等关节外症状也提示病情活动。

天鹅颈畸形 钮孔花样畸形 尺侧偏斜 类风湿结节

晚期或重症患者关节呈纤维性或骨性强直,出现关节半脱位等畸形。并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。

伴随症状

除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

贫血是类风湿性关节炎最常见的关节外表现,属于慢性疾病性贫血,常为轻、中度。还可并发骨质疏松、肺部疾病、心血管疾病、抑郁症、浅表淋巴结肿大、肝肾损害等。

诊断标准

目前诊断标准主要采用美国风湿病学会(ACR)1987年修订的分类标准。

ACR1987年修订的诊断标准:

1.关节内或周围晨僵,持续至少1小时;(病程≥6周)

2.至少同时有3个关节软组织肿胀或积液;(病程≥6周)

3.腕、掌指、近端指间关节区中,至少又1个关节区肿胀;(病程≥6周)

4.对称性关节炎;(病程≥6周)

5.有类风湿结节;

6.血清RF阳性;

7.X线片有骨质疏松和关节间隙狭窄表现。

上述七项中,符合4项或4项以上并排除其他关节炎即可确诊类风湿性关节炎,但1-4项要求至少持续6周。

2010年ACR/EULAR的诊断标准项目评分

2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的分类标准和评分系统,具体如下:

关节受累情况(0-5分)

(1)1个中到大关节0分;

(2)2~10个中到大关节1分;

(3)1~3个小关节2分;

(4)4~10个小关节3分;

(5)超过10个小关节5分。

血清学(0-3分)

(1)RF和抗CCP抗体均阴性0分;

(2)RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分;

(3)RF或抗CCP抗体高滴度阳性3分。

急性期反应物(0-1分)

(1)CRP和ESR均正常0分;

(2)CRP或ESR异常1分。

症状持续时间(0-1分)

(1)<6周为0分;

(2)≥6周为1分。

评分6分以上可确诊类风湿性关节炎,小于6分虽然不能确诊,但需要密切观察,因为患者可能在未来满足诊断标准。

检查

特异性检查:大多会出现抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子(RF)、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体、抗核周因子(APF)和隐性类风湿因子(HRF)等抗体的阳性,血清免疫球蛋白升高,早期IgG增高有参考意义。

此外:类风湿关节炎患者可出现轻、重度贫血,活动期血沉(ESR)增快, C反应蛋白(CRP)增高。建议血常规、尿常规等一些检查,观察是否白细胞、血小板或血色素异常。

X线:X线检查是用于评估关节结构损害最常用的影像学工具。早期关节周围软组织肿胀,骨质疏松,后期关节软骨破坏、侵蚀,关节间隙狭窄、强直和畸形。但病程<6个月的 类风湿关节炎患者常规X线片可能是正常的。

超声:超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在,监测疾病活动和进展,评估炎症情况。

MRI:MRI是检测早期类风湿关节炎病变最敏感的工具。MRI在显示关节病变方面优于X线,可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀,对类风湿关节炎的早期诊断有重要意义。

其中,骨髓水肿能独立预测是早期类风湿关节炎影像学进展,可作为预后判断的重要指标之一。

活动期判断

判断类风湿关节炎活动性的项目包括:

疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度,以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。

缓解标准

类风湿关节炎临床缓解标准有:

①晨僵时间低于15分钟;

②无疲劳感;

③无关节痛;

④活动时无关节痛或关节无压痛;

⑤无关节或腱鞘肿胀;

⑥血沉(魏氏法)女性<30mm/1h,男性<20mm/1h。

符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解。如果有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。

治疗

类风湿关节炎治疗推荐个性化的治疗方案,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

活动期药物治疗

非甾体抗炎药(如洛索洛芬、双氯芬酸钠、布洛芬等)具有解热镇痛消炎的作用,对于活动期类风湿关节炎 患者能够减轻炎症的症状和体征,消除关节红、肿、热、痛,改善关节功能,但其无法消除产生炎症的原因。

此外,在类风湿关节炎活动期疼痛明显时,患者应适当减少活动,以保护关节。

抗风湿药物治疗(DMARDs)

改善病情的抗风湿药物是类风湿关节炎治疗的基石,亦是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊,应尽早开始抗风湿药物(DMARDs)治疗(包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等)。

经单药规范治疗仍未达标者,建议联合用药。经传统DMARDs治疗未达标的患者,建议传统DMARDs联合一种生物制剂(如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗、托珠单抗等),或传统DMARDs联合一种靶向合成DMARDs(如托法替布、巴瑞替尼等)进行治疗。

植物药物治疗

植物药物治疗也可用于类风湿关节炎治疗,可改善关节肿痛症状,具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用。比如:雷公藤、白芍总苷等。

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手术治疗

经过严格规范的药物治疗后效果欠佳,且患者出现关节畸形,严重影响关节功能的情况,可考虑手术治疗。但手术并不能根治 类风湿关节炎 , 故术后仍需内科药物治疗,手术的同时必须配合药物治疗。

其他治疗

生物制剂如抗肿瘤坏死因子 ( TNF) 2α、干细胞移植等新疗法已开始用于 类风湿关节炎 的治疗 , 其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。

致死原因

类风湿关节炎可能导致死亡,主要死因是一些并发症,比如感染、血管炎和肺间质纤维化等。也有一些患者随着年龄增大,或到类风湿关节炎晚期,身体免疫下降,不再抵抗,会使类风湿关节炎趋于静止,而症状减轻。

并发症

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病,除关节受累外,还可能并发其他器官病变。

1.肺间质纤维化:是类风湿性关节炎累及肺部最常见的疾病,表现为活动后气短。

2.结节样改变:使肺内形成类风湿结节,结节可液化,咳出后会遗留空洞。

3.Caplan综合征:为尘肺患者合并大量肺结节的疾病,也称为类风湿性尘肺病,可突然发病,伴有关节症状加重。结节中心坏死,内含粉尘。

4.胸膜炎:约10%患者可合并胸膜炎,可有单侧或双侧不同程度的胸腔积液。

5.肺动脉高压:主要由于肺动脉受风湿影响,或肺间质病变引起。

6.心包炎:多见于RF阳性,有类风湿结节的患者,但一般无症状,心脏超声检查时可发现少量心包积液。

7.胃肠道损伤:主要由于长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关,而非风湿本身引起,可表现为上腹部不适、疼痛,恶心、食欲差,甚至出现消化道出血,而表现为黑便。

8.神经系统病变:主要因关节变形,或局部组织肿胀压迫所致,例如正中神经被腕关节压迫,出现腕关综合征,表现为手指、手掌麻木、感觉减退、肌力下降等;脊髓受压可出现双手感觉异常、肌力下降,腱反射亢进等。

9.贫血:可能由于抗风湿药物引起消化道出血所致,也可能由于炎症本身引起,当炎症得到控制后,可改善。

10.血小板增多:主要于风湿活动相关,病情得到控制后,可逐渐缓解。

11.Felty综合征:指类风湿性关节炎同时合并脾大、中性粒细胞减少,严重者可有贫血和血小板减少。部分患者还可合并下肢溃疡、皮下结节、关节畸形,以及发热、乏力、体重降低等全身表现。

饮食

建议类风湿关节炎患者参照地中海饮食方法,多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油。超重肥胖者控制膳食总量,避免体重增加,加重关节负担。

日常饮食用应尽量包含水果蔬菜、肉蛋奶制品、水产品、大豆及坚果制品,主食可选择全谷物或谷薯类主食。甜食需少吃,过量的甜食可增加龋齿、糖尿病、肥胖的风险,因此应避免摄入过量甜食。

此外,还应饥饱要适当,不应暴饮暴食,食盐、油脂要适量,粗细要搭配,三餐要合理。

预后

目前尚无准确预测预后的指标,通常认为:男性比女性预后好。发病年龄晚者较发病年龄早者预后好。

起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数>20个预后差。

持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差。

有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良。

短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/d以下者预后差。

大多数类风湿关节炎患者病程迁延,类风湿关节炎头2~3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,只有少数最终致残。

规范治疗能将类风湿关节炎症状缓解,防止关节畸形和残疾的发生。类风湿关节炎患者也会出现关节外的其他组织和器官受累,受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等,出现关节外脏器受累的患者并发症的发生会更多,病死率会更高。

虽然随着生物制剂用于治疗类风湿性关节炎,预后与以前相比有了明显的改善,但仍有部分患者最终可致残,是人类丧失劳动能力和致残的主要原因之一。

预防

吸烟患者应戒烟,吸烟可能会加重类风湿关节炎,以及其发作。本病病因和发病机制仍不明确,缺乏有效的预防措施。

注意事项

类风湿性关节炎出关节外,可累及众多人体器官、组织,可致严重后果,因此,一经确诊,会改变患者的生活方式,需要长期接受治疗,以控制症状、减少关节损伤。

患者应重视该病,积极配合治疗,以缓解症状、阻止疾病进展。患者日常还应注意保护关节,包括保持良好姿势,注意劳逸结合,发力时尽量使用大关节、保护小关节等。治疗期间,应严格遵医嘱复查,如果出现关节相关症状的加剧或其他新发症状,需要及时看就诊。

FAQ
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问:类风湿关节炎的饮食禁忌

答:类风湿性关节炎是一种自身免疫病,此类患者日常生活中应该注意避免吸烟、饮酒,尤其是接受药物等治疗措施的患者更应该注意;少吃奶类、花生、巧克力、干酪等食物,但一般不需要严格忌食;肥肉和各种甜食也应该加以限制,以免关节不适症状加重。

问:类风湿关节炎不能吃什么水果?

类风湿关节炎关节炎本身并不影响吃水果,水果中含有的抗氧化剂,可以抵抗炎症反应。但一些基础疾病或类风湿关节炎的并发症等,需要注意,比如:患者同时合并糖尿病或者其他肾脏疾病等,需要避免食用过甜的水果,比如西瓜、榴莲等。

如果患者长期吃药等,出现胃炎或胃肠功能紊乱等,在食用水果的时候,需要注意避免食用过凉或者是不好消化的水果。

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